Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 27 сентября 2019 года N 805-пп

"Приложение

к Положению о предоставлении ежемесячных

денежных выплат студентам

государственных образовательных организаций

высшего образования, расположенных

на территории Иркутской области

                             В министерство образования Иркутской области

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина);

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон: ________________________

                             электронная почта: _________________________

                             ИНН: _______________________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную  выплату (далее - выплата),

как студенту ___________________________________________________________,

                  (наименование образовательной организации высшего

              образования, расположенной на территории Иркутской области)

обучающемуся   по  очной  форме  обучения   по  имеющим   государственную

аккредитацию образовательным программам  высшего образования - программам

бакалавриата  (программам  специалитета),  по специальности  (направлению

подготовки): ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату  прошу  предоставлять путем перечисления денежных средств на

лицевой счет, открытый в кредитной организации, по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  случае изменения реквизитов лицевого счета, открытого в кредитной

организации,  обязуюсь  в срок не позднее трех рабочих дней со дня такого

изменения    направить   в  министерство  образования  Иркутской  области

письменное уведомление.

     Даю  свое  согласие  исполнительным  органам  государственной власти

Иркутской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное  согласие дано в целях предоставления мне выплаты и действует

до достижения целей обработки персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие на обработку

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

_________________   _______________________   _________________________".

     (дата)                (подпись)             (Ф.И.О. гражданина)