Приложение 1. Заявка на участие в муниципальном конкурсе на звание "Наставник года"

Приложение 1
к Положению о проведении
муниципального конкурса
на звание "Наставник года"

Заявка
на участие в муниципальном конкурсе на звание "Наставник года"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Общий стаж работы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Занимаемая должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Практика относится к следующей номинации (выбрать одну):

1) "Наставничество на производстве, в бизнесе и иных производственных сферах";

2) "Наставничество в образовании, здравоохранении, социальной сфере, культуре, спорте и иных непроизводственных сферах";

3) "Наставник - ветеран отрасли".

8. Номер телефона _______________________________________________________

С условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке гарантирую.

"___" _____________ 20__ г. _________________/___________________________

                                 Подпись          Расшифровка подписи