Приложение 5. Заявка на участие в республиканском конкурсе

Приложение 5
к Положению о республиканском конкурсе
обучающихся на знание государственных
символов и атрибутов Российской
Федерации и Республики Коми

Форма заявки

                                                              "Утверждаю"

                                           Руководитель органа управления

                                               образованием (Руководитель

                                          государственной образовательной

                                                             организации)

                                      _____ _______ _____________________

                                      число подпись (расшифровка подписи)

Просим допустить к участию в республиканском конкурсе на знание

государственных символов и атрибутов Российской Федерации и Республики

Коми в 2019 г.

_________________________________________________________________________

              (полное и краткое название организации)

_________________________________________________________________________

   (индекс, почтовый адрес, код. телефон, факс, электронный адрес)

N п/п	Фамилия, имя участника	Отчество участника	Дата рож. уч-ка	Индекс, дом. адрес уч-ка, телефон	Пасп. данные (св-во о рожд.)	Класс, учреж. образ.	Номинация	Название Работы	Ф.И.О. руководителя	должность и место работы (без сокращений)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Иванов Иван	Иванович	01.05.1998	000000, г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, д. х, кв. х. т. 8904-хххххххх	2565 хххххх, выдан ОУФМС России по Энскому р-ну Республики Коми 02.06.2013 г.	учащийся 8 класса СОШ N XX г. Сыктывкара	Исследовательские работы	Мой прадед участник войны	Перов Петр Петрович	учитель истории СОШ N хх г. Сыктывкара, пдо МУ ДО N хх

Руководитель обучающихся ________________________________________________

Телефон рабочий ____ Телефон мобильный _________ e-mail _________________

Директор ____________ (_________________________________________________)

           Подпись                Расшифровка (Ф.И.О.)

Примечание: Заявки присылаются в электронном виде по e-mail: kraewedrk@yandex.ru (отдел краеведения) в обычном текстовом формате DOC или RTF в альбомной ориентации страниц (без сканирования печатей и подписей) по установленной форме. Заявки, сведения даются полностью, без сокращений, за исключением общепринятых. Графы 5 и 6 заполняются с согласия участников о предоставлении персональных данных.