Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 02.10.2019 N 5052

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов юридических и
физических лиц о предоставлении архивной
информации" Начальнику архивного отдела
администрации города Тамбова
Тамбовской области

                                  Начальнику архивного отдела

                                  администрации города

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                    для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                      (для юридических лиц: наименование)

                                  _______________________________________

                                             почтовый индекс, адрес

                                  _______________________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                               Заявление

     Прошу выдать архивную справку, подтверждающую ______________________

_________________________________________________________________________

       (указать трудовой стаж, заработную плату, награждение и др.)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. в запрашиваемый период, дата изменений личных данных)

за время работы в _______________________________________________________

                           (полное наименование организации)

в должности _____________________________________________________________

за период работы с ______________________ по ____________________________

ПРИМЕЧАНИЕ: _____________________________________________________________

                (указать наличие и длительность декретного отпуска,

                                дату рождения ребенка)

Документы прошу выдать __________________________________________________

                       (указать способ и место получения: выдать лично на

                      руки в ТОГКУ "МФЦ", в архивном отделе администрации

                         г. Тамбова Тамбовской области; выслать по почте)

"___" _____________________ 20 ___ г.     _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________ ____________________________________________

   (документ, удостоверяющий      (серия, номер, кем и когда выдан)

            личность)

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

              содержащей персональные данные о третьих лицах)

Документы получил: _____________ ___________ ____________________________

                       (дата)     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                     согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" ____________________ _________ г.     ____________________________"

                                                 (подпись заявителя)