Приложение

Утверждено
Постановлением
Ярославской областной Думы
от 29 марта 2011 г. N 36
(в редакции Постановления
Ярославской областной Думы
от 24 сентября 2019 г. N 217)

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

г. ________________

"___" ___________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________

(Субъект персональных данных, фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________,

согласен(на) на обработку моих персональных данных Ярославской областной Думой, находящейся по адресу: г. Ярославль, Советская пл., д. 1/19 (далее - Оператор).

Согласие дается на обработку персональных данных с целью рассмотрения ходатайства о награждении.

Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

дата рождения, место рождения;

образование; ученая степень, ученое звание;

должность, место работы, стаж работы;

домашний адрес;

сведения о наградах.

Согласие на обработку персональных данных действует бессрочно, до его отзыва субъектом персональных данных путем письменного обращения к Оператору.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия Оператора с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

"___" ___________ 20___ год

Подпись субъекта персональных данных:

___________________________________________ (____________)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) (подпись)