Приложение 3. Форма журнала регистрации решений (протоколов) Комиссии управления по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой
области государственной
услуги по направлению граждан
на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования,
с применением специализированной
информационной системы

Форма журнала
регистрации решений (протоколов) Комиссии управления по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

N п/п	Дата заседания Комиссии управления	Ф.И.О. пациента, дата рождения пациента	Адрес места жительства (регистрации) и номер контактного телефона	Наименование направляющей медицинской организации, Ф.И.О. лечащего врача и диагноз	Наименование принимающей организации для оказания ВМП	Дата направления выписки из протокола решения Комиссии управления заявителю	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8
1...