Приложение 1. Форма межведомственного запроса

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой
области государственной
услуги по направлению граждан
на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования,
с применением специализированной
информационной системы

Форма
межведомственного запроса

____________________________________________

наименование органа (организации), адрес, адрес, эл. почты, в

котором находится необходимый для предоставления

государственной услуги документ

Герб Липецкой области Управление Здравоохранения Липецкой области Зегеля ул., д. 6, Липецк, 398050 тел. (4742) 23-80-02, факс (4742) 27-32-79 E-mail: uzalo@lipetsk.ru http://uzalo48.lipetsk.ru ОКПО 00095957, ОГРН 1034800172791 ИНН 4825005085, КПП 482501001 ______________ N _____________ На N _________ от ____________

Межведомственный запрос

В целях предоставления государственной услуги по направлению граждан на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования с применением специализированной информационной системы, прошу представить сведения о

____________________________________________________________________ ____________

наименование запрашиваемых сведений (информации)

в отношении ____________________________________________________________________,

Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность зарегистрированного и проживающего по адресу:

_______________________________________________________________.

адрес места регистрации и жительства

Контактная информация для направления ответа на межведомственный запрос: Управление здравоохранения Липецкой области, 398050, г. Липецк, ул. Зегеля, 2, каб. 5, телефон ____________.

В соответствии с пунктом 3 статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ответ на межведомственный запрос прошу направить по факсу: ____________ или на адрес электронной почты uzalo@lipetsk.ru в срок, не превышающий пяти дней со дня поступления межведомственного запроса, если иной срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не установлен федеральными законами, правовыми актами Правительства Российской Федерации.

___________________________________ _________________ _____________________

должность сотрудника управления, подпись расшифровка подписи уполномоченного на прием заявления