Приложение N 4. Заявление о наличии личного подсобного хозяйства (о внесении изменений)

Приложение N 4

                                                                  Образец

                              Заявление

      о наличии личного подсобного хозяйства (о внесении изменений)

Адрес домовладения	Волгоградская область, Руднянский район, ______________________, ул. ________________________, д. ____________________________________________________
ФИО собственника
Паспорт: серия ___________________ N ___________________________, когда и кем выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес хозяйства:
Сведения о личном подсобном хозяйстве:
птица	КРС	лошади	свиньи	Овцы (козы)	кролики	пчелы	иное

     Подпись лица, предоставившего сведения: ____________________________

     Дата заполнения: ___________________________

     Одновременно  с  настоящим  заявлением  даю  согласие  на  обработку

персональных данных заявителя:

     Я,__________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных",  в  целях  ведения  похозяйственного  учета  личного  подсобного

хозяйства даю свое согласие  уполномоченному  органу  на  обработку  моих

персональных   данных, т.е.  на   совершение  действий,   предусмотренных

п. 3 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ.

     Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие.

"_____" _____________ 20__г . _______________ ___________________________

               (дата, подпись заявителя, фамилия и инициалы)