Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ Агентства
Республики Коми по социальному развитию
от 16.05.2012 г. N 900 "Об утверждении
административного регламента
предоставления государственной услуги по
назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставлению государственной услуги по
назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

(Рекомендуемая форма)

N запроса			ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
			(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные
данные

Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу по _______________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В виде:

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации на приобретение продовольственных товаров |

|  | |с ____________ 201__ г.;                                          |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации в возмещении вреда, причиненного здоровью |

|  | |(без установления инвалидности) с _________ 201__ г.;             |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации на питание ребенка в детской дошкольной   |

|  | |образовательной организации, специализированном детском учреждении|

|  | |лечебного и санаторного типа с _________ 201__ г.;                |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации на питание обучающихся по образовательным |

|  | |программам начального общего, основного общего или среднего общего|

|  | |образования, если они не посещают организацию, осуществляющую     |

|  | |образовательную деятельность, по медицинским показаниям           |

|  | |с _________ 201__ г.;                                             |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации на питание обучающихся по образовательным |

|  | |программам дошкольного образования, если они не посещают          |

|  | |организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по      |

|  | |медицинским показаниям с _________ 201__ г.;                      |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежемесячной компенсации за потерю кормильца с _________ 201__ г.; |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежегодной компенсации на оздоровление за 201__ год;               |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |ежегодной компенсации за вред здоровью за 201__ год;              |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца за 201_ год;    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска за 201_ год;         |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |единовременного пособия в связи с переездом на новое место        |

| -| |жительства с ___________________ 201_ г.;                         |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке      |

| -| |имущества с ____________________ 201_ г.;                         |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |единовременной компенсации за вред здоровью;                      |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |единовременной компенсации семьям и родителям, потерявшим         |

| -| |кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;                    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

| -| |пособия на погребение;                                            |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |сохранения среднего заработка на период обучения новым профессиям |

|  | |(специальностям) при отсутствии возможности первоочередного       |

| -| |трудоустройства на новом месте жительства с _________ 201_ г.;    |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

/--\ /------------------------------------------------------------------\

|  | |сохранения среднего заработка после прибытия на новое место       |

|  | |жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца |

| -| |с _________ 201_ г.                                               |

\--/ \------------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N n/n	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи _____________________ __________________________________________________________
	кредитная организация ______________________________________ отделение ___________________ филиал ______________________ расчетный лицевой счет _____________________________________

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

Я подтверждаю своей подписью достоверность указанных сведений.

___________________                    __________________________________

       Дата                                       Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано __________ N________ _________________________

                              Дата               подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

         (подпись)           (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N n/n	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)

";