Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 25.09.2019 N 53/н

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки в виде единовременной
денежной выплаты на ремонт
жилого помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                               Директору КУВО "УСЗН

                               _________________________________________"

                                  (городского округа город Нововоронеж,

                                   Борисоглебского городского округа,

                               районов г. Воронежа и Воронежской области)

                               __________________________________________

                                     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                               __________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                                     (индекс, адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон)

                               __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                             удостоверяющего

                               __________________________________________

                                        личность, наименование

                                        и реквизиты документа,

                               __________________________________________

                                        подтверждающего полномочия

                                         законного представителя)

                             заявление.

Прошу     назначить    мне  единовременную  денежную  выплату  на  ремонт

жилого  помещения  как лицу, относящемуся к категории дети-сироты и дети,

оставшиеся  без  попечения  родителей, лица из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей.

Уведомление о принятом решении прошу направить

_________________________________________________________________________

                         (способ извещения)

Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи

________________________________________________________________________.

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение    кредитной     организации   банковской системы Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать полное наименование кредитной организации (филиала)и номер

                           лицевого счета)

В случае переплаты денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

Предупрежден(а) об ответственности за     представление     недостоверной

информации.

Для назначения денежной выплаты мною представлены

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано    в специальном журнале регистрации заявлений

и решений "__" ____________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N ______________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

         Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

      (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН __________________________________________________".

                             (городского округа город Нововоронеж,

                                Борисоглебского городского округа,

                                      районов г. Воронежа

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы

Приложение
к заявлению
для назначения единовременной
денежной выплаты на ремонт
жилого помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Я, ____________________________