Приложение N 2 Аппеляция о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

Приложение N 2
к положению о конфликтной комиссии
Новосибирской области
Форма 1-АП

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

предмет

код

наименование

Сведения об участнике ЕГЭ

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия

номер

		Регион _______________________
код

							Образовательное учреждение _______________________________________________
код

				Пункт проведения ЕГЭ __________________   Аудитория
код

Заявление

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ по ____________________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

- в моем присутствии,

- в присутствии лица, представляющего мои интересы,

- без меня (моих представителей).

Дата

.

.

/

/

подпись

ФИО

Дата объявления результатов ЕГЭ:

Регистрационный номер в Конфликтной комиссии

.

.

Заявление принял:
/		/
	должность

/		/		/
	подпись		ФИО

Дата

.

.