Приложение 5. Журнал регистрации сведений о фактах поступления (обращения) несовершеннолетних пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий

Приложение 5
к приказу Депздрава Югры
от 13.02.2017 N 133

ЖУРНАЛ
регистрации сведений о фактах поступления (обращения) несовершеннолетних пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий

N п/п	Дата время поступления (обращения) пациента	ФИО Дата рождения пациента	Адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания	Характер имеющегося состояния, возможные его причины, степень тяжести состояния пациента	ФИО медицинского работника, передавшего телефонограмму	Фамилия, имя, отчество, должность сотрудника территориального органа МВД России, принявшего телефонограмму	Дата, время, способ передачи Извещения о пациенте, поступившем (обратившемся) в медицинскую организацию, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий, в территориальный орган МВД России	Дата и время направления Извещения
1.
2.