Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование
адреса объекта адресации на территории
муниципального образования
Восточно-Одоевское Одоевского района"

В администрацию муниципального образования Восточно-Одоевское Одоевского района от_______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, организационно - правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные: серия номер, кем и когда выдан) Адрес заявителя: ________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (адрес - место нахождения юр.лица; место регистрации физического лица и место фактического проживания) Тел.дом _____________________________________ Моб. ________________________________________

Заявление

Прошу присвоить (изменить) адрес ___________________________________,

(объект адресации: объект капитального строительства, земельный участок)

Кадастровый (или условный) номер: _________________________________,

(объект капитального строительства, земельный участок)

площадью ______ кв. м., расположенному ______________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(адрес объекта, местоположение объекта адресации)

принадлежащему мне на основании ___________________________________

(правообладание)

Указать перечень прилагаемых документов:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/_________

М.П.(подпись)

__________ (подпись заявителя) ______/____________

(дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)