Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
гражданам городского округа Кинешма, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации, в рамках подпрограммы
"Социальная поддержка отдельных категорий граждан
городского округа Кинешма" муниципальной программы
городского округа Кинешма "Реализация социальной
и молодежной политики в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________ _________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего

паспорт, дата выдачи) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной для оказания материальной помощи.

________________ (дата)

_________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)