Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Положению
о порядке оказания материальной помощи
гражданам городского округа Кинешма, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации, в рамках подпрограммы
"Социальная поддержка отдельных категорий граждан
городского округа Кинешма" муниципальной программы
городского округа Кинешма "Реализация социальной
и молодежной политики в городском округе Кинешма"

В администрацию городского округа Кинешма

От гр. ________________________________________

(ФИО полностью)

______________________________________________

Адрес: ________________________________________

Тел.: __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________,

__________________________________________________ N ________ серия ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь.

Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно

________________________________________________________________

(указать факт трудной жизненной ситуации,

____________________________________________________________________ _________

являющийся основанием для обращения за материальной помощью)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь __________________________

____________________________________________________________________ _________

(от кого, когда и в каком размере)

____________________________________________________________________ _________.

Дата ___________________

Подпись __________________