Приложение N 4

Приложение N 4
к Постановлению Правительства
Республики Калмыкия
от 30 сентября 2019 г. N 278

1.5. Анализ деятельности каждой медицинской организации, участвующей в оказании стационарной помощи больным с ОНМК и/или ОКС, с оценкой необходимости оптимизации функционирования

Таблица 15

Профильная госпитализация больных с ОКС и ОНМК в разрезе районных больниц

Районы	Нестабильная стенокардия	Инфаркт миокарда (ИМ)			Субарахноидальное кровоизлияние (САК)			Геморрагический инсульт (ГИ)			Ишемический инсульт (ИИ)			Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
	пролечено	Пролечено (всего/ умер)	Лет, %	пролечено РСЦ	Пролечено (всего /умер)	Лет, %	пролечено РСЦ	Пролечено (всего/ умер)	Лет, %	пролечено РСЦ	Пролечено (всего/ умер)	Лет, %	пролечено РСЦ	пролечено
Городовиковский	2	3/2	33,3	9	1/0	0	0	3/2	66,6	3	12/2	16,7	9	12
Ики-Бурульский	5	0	0	12	0	0	0	0	0	7	1/0	0	25	0
Кетченеровский	0	0	0	8	0	0	0	0	0	16	8/1	12,5	11	6
Лаганский	3	3/3	100	11	1/0	0	0	11/6	54,5	7	39/2	5,1	7	5
Малодербетовский	1	2/2	0	11	1/0	0	0	1/0	0	0	25/1	4,0	6	2
Октябрьский	2	0	0	3	1/1	100	0	1/0	0	3	8/0	0	7	1
Приютненский	0	1/1	100	10	0	0	0	0	0	4	0	0	17	0
Сарпинский	0	3/2	66,6	4	1/0	0	0	1/1	100	0	14/1	7,1	10	5
Целинный	0	1/1	100	20	0	0	0	0	0	12	0	0	41	2
Черноземельский	1	1/0	0	8	0	0	0	4/0	0	1	11/0	0	8	2
Юстинский	0	4/1	25	13	2/2	100	0	2/1	50	3	11/0	0	12	1
Яшалтинский	4	0	0	10	0	0	0	7/4	57,2	1	24/3	12,5	3	1
Яшкульский	0	0	0	9	0	0	0	0	0	5	8/1	12,5	12	4
Всего по районам	18	18/12	66,7	-	7/3	42,3	-	30/14	46,6		161/11	6,8	-	42
РСЦ	868 - 98%	280/21	7,5%	280 - 94%	8/1	12,5	8 - 53,3	127/41	32,3	127 - 80,9%	421/37	8,8	421	118 - 73,8%
Республика Калмыкия	886	298/33	11,1	-	15/4	26,6	-	157/55	35,0	-	582/48	9,1	-	160

Уровень профильной госпитализации больных с ОКС из районных больниц в РСЦ составляет 97%. В районные больницы было госпитализировано 36 больных, тяжесть состояния которых не позволило транспортировать в РСЦ. Общая летальность от ОКС в районных больницах составила 33,3% (12 больных).

Уровень профильной госпитализации больных с ОНМКиз районных больниц в РСЦ составляет 74%. В районные больницы было госпитализировано 240 больных, тяжесть состояния которых не позволило транспортировать в РСЦ. Общая летальность от ОНМК в районных больницах составила 11,7% (28 больных).

Анализ работы РСЦ за 2018 год

В целях совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на базе БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" организован и функционирует региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) с мая 2014 года. Радиус обслуживания составляет 360 км.

РСЦ оснащен в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

За 2018 год в РСЦ пролечено 1822 пациента, из них с ОКС - 1148 человек, ОНМК - 674 больных.

Уровень профильной госпитализации составил - 86,9% (по РК - 2097 чел.): ОКС - 97,0%; ОНМК - 73,8%. Из числа пролеченных больных городские жители составляют - 58%, сельские - 42%. В сравнении с 2017 годом профильная госпитализация пациентов с ОКС и ОНМК увеличилась на 8,2% (2017 г. - 80,3% или 1814 пациентов в РСЦ из 2259 по РК).

Пациентов, доставленных скорой медицинской помощью - 1075 или 59,0% от общего числа госпитализированных в РСЦ, из них с ОКС - 608 (53,0% от числа госпитализированных больных с ОКС), с ОНМК - 467 (69,3% от числа госпитализированных больных с ОНМК).

Структура профильной госпитализации в разрезе нозологий:

нестабильная стенокардия - 98% или 868 больных от 886 по РК (2017 - 89,9% или 855 пациентов от 951 по РК);

острый и повторный инфаркты миокарда - 94% или 280 человек от 298 по РК (2017 - 89,4% или 329 от 368 по РК);

субарахноидальное кровотечение - 53,3% или 8 пациентов от 15 по РК (2017 г. - 76,5% или 13 больных от 17 по РК);

внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние - 77% или 127 больных от 157 по РК (2017 - 74,8% или 131 человек от 151 по РК);

инфаркт мозга - 72% или 421 больных от 582 по РК (2017 - 68,8% или 359 пациентов от 522 по РК);

преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы - 73,7% или 118 человек от 160 по РК (2017 г. - 77,2% или 142 от 184 по РК).

Отмечается прирост профильной госпитализации больных с ОКС, ишемических инсультов и внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний.

Таблица 16

Структура
пациентов с ОКС, пролеченных в РСЦ в 2018 году в разрезе муниципальных образований

N п/п	Наименование муниципального образования	Всего	Нестабильная стенокардия	Острый инфаркт миокарда		Проведено больным с ОКС
				<2 час	>2 час	телеЭКГ	Стентирование	КАГ	Показания к проведению АКШ
1	Элиста	626	479	8	139	437	86	281	40
2	Городовиковский район	27	18		9	22	10	22	4
3	Ики-Бурульский район	54	42		12	87	14	39	5
4	Кетченеровский район	38	30		8	179	7	21	2
5	Лаганский район	31	20		11	275	8	45	9
6	Малодербетовский район	30	19		11	284	10	22	6
7	Октябрьский район	17	14		3	72	3	12	2
8	Приютненский район	46	36		10	41	12	30	5
9	Сарпинский район	18	14		4	61	6	12	2
10	Целинный район	106	86		20	1	20	75	17
11	Черноземельский район	32	24		8	40	7	19	2
12	Юстинский район	38	25		13	4	10	37	6
13	Яшалтинский район	21	11		10	69	9	24	10
14	Яшкульский район	42	33		9	216	11	29	5
15	Иногородние	22	17		5	88	7
	ВСЕГО	1148	868	8	272	1878	220	668	115

Медицинская помощь больным с ОКС в РСЦ

Всего больных с ОКС пролечено 1148, из них с нестабильной стенокардией - 868 (76%), с острым инфарктом миокарда - 280 (24%), сельских - 507 или 44%, что на 17,6% больше в сравнении с 2017 (2017 - 37,4%).

По возрастным группам: трудоспособного возраста - 378 больных (33%); лиц старше трудоспособного возраста - 770 больных (67%).

Дистанционно передано 1878 ЭКГ, выявлена патология в из них патологических - 1198 шт. (63,8%), без изменений - 680 шт.

В структуре ОКС доля больных ОКС подъемом сегмента ST - 186 (16%); без подъема сегмента ST - 962 (84%).

Из 280 больных с ОИМ с подъемом сегмента ST - 186 (77%); без подъема сегмента ST - 94 (33%); городских жителей - 147 (52%), сельских жителей - 128 (46%), иногородних - 5 (2%).

Согласно схеме маршрутизации больных с острым инфарктом миокарда минуя приемное отделение в ПИТ кардиологического отделения для больных с ОКС доставлено 192 или 69% от общего больных с ОИМ, что на 19,9% (2017 - 57,2%).

Поступило пациентов с инфарктом миокарда в стационар в первые сутки от начала заболевания - 161(58%), в том числе в первые 12 часов - 118(42%), из них 85(72%) больных обратились в первые 6 часов, из них в первые 2 часа - 3(1,7%), из них проведены: тромболитическая терапия - 12, стентирований 262(220 больным с ОКС, 42 с ХИБС), тромболитическая терапия с последующим стентированием - 2 пациента.

На период поломки ангиографа изменена схема маршрутизации больных с ОКС, больные вертолетом доставлялись в ФЦССХ г. Астрахань, всего переведено 29 пациента.

За 2018 проведено 1193 (2017 - 1074) рентгенохирургических вмешательств на коронарных сосудах. Выполнено всего:

777 коронарографий, в том числе 668 (86%) - экстренных больным с ОКС, 109(14%) - плановые.

416 ЧКВ, из них проведено 374 ЧКВ 220 больным с ОКС и 42 ЧКВ - больным с ХИБС. Из общего числа больных с ОКС, которым проведены ЧКВ: 100 больных с ОКС с подъемом сегмента ST - 175 ЧКВ, 120 больных - без подъема сегмента ST - 199 ЧКВ.

По результатам коронароангиографий 17% больных имели 3-х и более сосудистое поражение (показание на АКШ), 33% - гемодинамически значимые поражения (показания для ЧКВ), 6% - пограничное поражение коронарного русла (показано проведение нагрузочной пробы), 8% - хроническое поражение коронарного русла (рекомендована реваскуляризация в условиях кардиоцентра), 36% - не гемодинамически значимое поражение коронарного русла (менее 75%), не требующее реваскуляризации.

С 2018 года БУ РК "Республиканская больница им П.П. Жемчуева" впервые участвует в реализации ВМП за счет субсидий из федерального бюджета. Выполнено 42 стентирования коронарных артерий больным с ХИБС, 20 - стентирований периферических артерий, из них: 12 - внутренние сонные артерии, 8 - подвздошные артерии.

Тромболитическая терапия в 2018 году при ОКС с подъемом ST проведена по республике 21 больному или 10,2% от всех больных с ОКС с подъемом ST, из них: на догоспитальном этапе - 5 или 23,8% от всех больных, которым был проведен тромболизис.

Летальность от ОКС за 2018 г. снизилась почти в 2 раза и составила - 1,8%, против 3,3% в 2017 г. Летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) снизилась в 1,5 раза и составила 7,5% против 11,4% в 2017 году. Причинами летального исхода явились несовместимые с жизнью осложнения: кардиогенный шок + отек легких - 11 пациентов (52,4%), разрыв миокарда - 3 пациента (14,3%), ТЭЛА - 3 пациента (14,3%), тотальная сердечная недостаточность с дыхательной недостаточностью - 4 человека (19%).

Из 21 летальных исходов больных с ОИМ:

в 2 случаях (9,5%) проведено ЧКВ;

в 5 случаях (24%) проводилась КАГ (2 случая - смерть во время исследования, 3 случая - многососудистое поражение с технической невозможностью имплантации стента);

в 2 случаях (9,5%) - ТЛТ;

в 2 случаях (9,5%) - смерть не в РСЦ, диагноз ОИМ выставлен патологоанатомически;

в 10 случаях (47,6%) - поздняя обращаемость, отказ от ЧКВ пациента и его родственников (9 больных в возрасте более 75 лет, 2 пациента с тяжелым коморбидным фоном (ХПН, последствия ОНМК, тяжелая ХСН).

Из 21 умерших: мужчин - 8 (38%), женщин - 13 (62%). Из общего числа умерших от ОИМ 1 пациент трудоспособного возраста: досуточная летальность, причиной смерти явился СД 2 типа, декомпенсация, осложненный диабетической микро, макроангиопатией с развитием инфаркта миокарда.

Досуточная летальность по РСЦ: 6 случаев (28,6%), из них: в 3 случаях - поздняя обращаемость, причина смерти - механические осложнения ОИМ, в 3 случаях - острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок в сочетании с отеком легких) толерантная к проводимой терапии, из них в 1 случае - проведено ЧКВ с имплантацией стента, в 1 случае - после безуспешной тромболитической терапии, проведено спасительное ЧКВ и попытка стентирования, в 1 случае - тромболитическая терапия.

Анализ оказания медицинской помощи больным с ОНМК в РСЦ

Всего в 2018 году в РСЦ пролечено 674 пациентов, из них с инсультами различного генеза пациентов - 556 (82%), (РК - 914), в т.ч.:

субарахноидальное кровоизлияние - 8 человек;

геморрагический инсульт - 127 человек;

ишемический инсульт - 421 человек, из них в течение первых 4,5 часов доставлено 65 человек (15%);

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - 118 человек.

Таблица 17

Структура
пациентов с ОНМК, пролеченных в РСЦ в 2018 году в разрезе муниципальных образований

N п/п	МО	Всего	Транзиторная ишемическая атака ТИА)	Субарахноидальное кровоизлияние (САК)	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт (ТЛТ)		перевод	Консультации		КТ	умерло
						< 4 ч.	> 4 ч.	по санавиации в РСЦ	нейрохирург	Невролог
1	Элиста	397	81	8	45+20	74 (4)	169(3)	0		0	374	44
2	Городовиковский район	13	1	0	2+1	0	9	8	3	17	12	1
3	Ики-Бурульский район	38	6	0	7	0	25	14		7	38	0
4	Кетченеровский район	29	2	0	11+5	0	11	15	3	13	24	7
5	Лаганский район	14	0	0	4+3	0	7	2 (1 - вертолет)	19	7	10	1
6	Малодербетовский район	8	2	0	0	0	6	3	1	13	7	0
7	Октябрьский район	14	4	0	2+1	0	7	5		11	10	2
8	Приютненский район	26	5	0	3+1	1 (1)	16	11		4	25	5
9	Сарпинский район	10	0	0	0	0	10	8 (2 - вертолет)	1	21	10	3
10	Целинный район	61	8	0	10+2	2 (1)	38+1	12	0	0	58	8
11	Черноземельский район	11	2	0	1	0	7+1	5	7	7	10	1
12	Юстинский район	17	2	0	2+1	0	12	7 (3 - вертолет)	1	13	16	1
13	Яшалтинский район	4	0	0	1	0	2+1	2 (1 - вертолет)	5	19	3	0
14	Яшкульский район	19	2	0	3+2	0	11+1	11	1	6	16	4
15	Иногородние	13	3	0	0	0	9+1	0		0	12	2
	ВСЕГО	674	118 (36%)	8 (1%)	127 (14,9%)	77 (12,4%)	344 (53,2%)	103 (16,5%)	41	138	625	79

За 2018 год в РСЦ из районов республики переведено - 103 человек (15%), из которых 7 человек (7%) доставлено вертолетом (1 - Лаганский район, 2 - Сарпинский р-н, 3 - Юстинский р-н, 1 - Яшалтинский район).

Проведено КТ головного мозга - 625 пациентам или 92,7% от общего числа больных с ОНМК.

За 2018 год проведено 6 церебральных ангиографий и 3 ангиографии брахиоцефальных артерий. Низкий показатель проведения ангиографии обусловлен техническими причинами (поломкаангиографа с мая по сентябрь 2018 года).

В 2018 году в РСЦ умерло 79 больных с ОНМК, летальность от инсульта составила 11,7%, в сравнении с 2017 годом показатель снизился на 0,9% (2017 - 11,8%; по РК - 11,7%). В разрезе нозологий летальность составила:

субарахноидальное кровоизлияние - 1 чел, летальность - 20%; РК - 33%;

геморрагический инсульт - 42 чел., летальность - 31%, РК - 34%;

проведено нейрохирургических оперативных вмешательств - 39 пациентам (2017 г. - 23), послеоперационная летальность - 38%;

ишемический инсульт - 37 чел., летальность - 8,8%, РК - 8,2%.

Рост летальности от инсультов обусловлен:

1. Увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста - 70%, среди них, лиц старше 75 лет - 56%.

2. Поздней обращаемостью от начала заболевания - больше 80% (2017 - 70%) поступает позже 4 часов.

3. Наличием у больных тяжелой коморбидной патологии.

4. Обширностью участков поражения головного мозга и несовместимых с жизнью осложнениями ОНМК.

Досуточная летальность составила 15,2% от общего числа умерших за весь период госпитализации или 12 пациентов (8 пациентов - с геморрагическим инсультом, 4 пациента - ишемическим инсультом):

Из числа умерших в течение первых суток: трудоспособного возраста - 2 человека (16,7%), старше трудоспособного возраста - 10 пациентов (83,3%), в том числе 6 пациентов - в возрасте старше 75 лет (50% от общего числа умерших в первые сутки).

Среди пациентов с досуточной летальностью патологоанатомическое вскрытие проводилось в 6 случаях (50%), расхождение диагноза - 0%.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проведена по РК - 1,4% (8 больным: в РСЦ - 6, ЦРБ - 2; в 2017 - 5).

В 2018 году тромболитическая терапия проведена в 8 случаях (2% от числа всех ишемических инсультов; 10,4% - от госпитализированных пациентов с ишемическим инсультом в первые 4,5 часа).

Причины, по которым системный тромболизис не проводился:

27 пациентам - с ишемическим инсультом старше 80 лет (35,1%);

1 - с тяжелым инсультом (клинически 25 баллов и более по шкале NIHSS) (1,3%);

17 - с малым неврологическим дефицитом (22,1%);

3 - с повторным ишемическим инсультом + сахарный диабет в анамнезе (3,9%).

17 - при поступлении АД выше 185/100 мм.рт.ст. (22,1%);

1 - с перенесенным инсультом в течение последних 3-х месяцев (1,3%);

2 - принимали антикоагулянтную терапию (2,6%);

1 - с перенесенной в течение последних 3-х месяцев операцией (1,3%).

С целью повышения уровня госпитализации пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа в специализированные отделения и увеличения количества процедур тромболитической терапии, необходимы проведение активных информационных кампаний среди населения, а также дальнейшее организационное совершенствование системы оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на всех этапах ее оказания, проведение адекватной диспансерной работы, выявление больных с факторами риска, назначение терапии, в основном гипотензивной.

Таблица 18

Ключевые (сигнальные) индикаторы по Республике Калмыкия

Ключевые (сигнальные) индикаторы	2018 г.		Причины недостижения
	РФ	РК
Доля больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, которым выполнентромболизис (на догоспитальном и госпитальном этапах)	27,30%	10,20%	Низкий процент тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST в РСЦ обусловлен приоритетом ЧКВ перед ТЛТ. По сравнению с 2017 гг. отмечается прирост на 3,5% доли ЧКВ при ОКС с подъемом ST (2018 г. - 84,9%; 2017 г. - 82,0%). При возможности ангиопластики в течение 60 минут выбор метода реперфузии миокарда всегда за ЧКВ. На значение показателя определенно повлиял и тот факт, что 88 или 42,7% больных с ОКС с подъемом ST обратились за медицинской помощью более 12 часов от начала заболевания. Только 10 (4,9%) больных обратились впервые 2 часа от начала заболевания.
Доля ангиопластик коронарных артерий, проведенных больным с острым коронарным синдромом, к общему числу выбывших больных, перенесших острый коронарный синдром*	31,70%	31,6%
Доля умерших больных с ишемическим и геморрагическим инсультом в стационарах субъекта от общего количества выбывших больных с ишемическим и геморрагическим инсультом*	18,90%	14,20%
Доля больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК (региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения) в первые 4,5 часа от начала заболевания	34,10%	34,90%	Отрицательная динамика показателя обусловлена увеличением случаев невозможности транспортировки больных в связи с тяжестью состояния вследствие позднего обращения. На динамику показателя в определенной мере повлияло возможность использование санитарной авиации только с 20.05.2018.
Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис	4,20%	1,40%	Низкая доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис, обусловлена наличием у пациентов противопоказаний для его проведения (клинически 25 баллов и более по шкале NIHSS, повторный ишемическим инсультом + сахарный диабет, в анамнезе опухоль головного мозга, при поступлении АД выше 185/100 мм.рт.ст.).
Доля больных с острым коронарным синдромом умерших в первые сутки от числа всех умерших с острым коронарным синдромом за период госпитализации	35,20%	24,20%

Анализ
необходимости и возможности оптимизации функционирования каждой медицинской организации

В рамках реализации регионального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" планируется создание межрайонных клинико-диагностических центров на базе 3-х районных больниц с учетом транспортной доступности, оснащенности и обеспеченности кадрами. В перспективе планируется оптимизация территориально прикрепленных районных больниц в районные поликлиники с дневными стационарами, функционирующие с применением бережливых технологий - "Новая модель". Предполагается создать на базах межрайонных клинико-диагностических центров стационары, имеющие в своем составе реанимационно-анестезиологические отделения и стационарные отделения скорой медицинской помощи для экстренных больных и профильные отделения для плановых больных.".