Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Главы
ЗАТО г. Североморск
от 3 октября 2019 г. N 84

"Приложение N 2
к Положению о присуждении Премий Главы
ЗАТО г. Североморск одаренным детям
и творческим коллективам за достижения
в области культуры и искусства

Анкета
кандидата на Премию Главы ЗАТО г. Североморск

1. Фамилия _________________________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место обучения (общеобразовательная школа, класс) __________________________________

____________________________________________________________________ _______________

4. Наименование учреждение, на базе которого кандидатом достигнуты результаты

в области культуры и искусства _______________________________________________________

(точное наименование учреждения)

5. Специальность, класс, отделение, коллектив __________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

6. Преподаватель (руководитель) ______________________________________________________

(фамилия имя отчество полностью)

____________________________________________________________________ _______________

(должность, ученая степень, почетное звание, телефон)

7. Свидетельство о рождении (паспорт) ________________________________________________

(номер, кем, где и когда выдано)

8. ИНН _________________________________________________________________________ ___

9. Домашний адрес и телефон ________________________________________________________

10. Творческая характеристика (кратко).

11. Сведения о достижениях кандидата в мероприятиях с 1 сентября предыдущего года по 1 сентября текущего года:

Уровень мероприятия	Международный**	Всероссийский**	Региональный**	Муниципальный	Коммерческий	Заочный
Достижение*						Изобразительное искусство и онлайн конкурсы ДШИ	иные
Гран-при
Лауреат I степени
Лауреат II степени
Лауреат III степени
Дипломант I степени
Дипломант II, III степени
Специальный диплом

______________

* в соответствующей графе указывать уровень наград, например: Диплом 1 ст. соответствует Лауреату в соответствии с положением о проведении соответствующего конкурса

** Указываются мероприятия, учредителями которых выступают: Министерства, органы управления субъектов Российской Федерации, муниципалитетов;

*** Указывается не более 3-х конкурсов каждого уровня. В случае участия кандидата в одном конкурсе, но в разных номинациях, указывается лучший результат конкурса.

Руководитель учреждения ______________ / _________________________/

                                               (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.

               (дата)

М.П.".