Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 4 октября 2019 г. N 3287

Заявка
на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципальных грантов на реализацию социально значимых проектов

____________________________________________________________________

 (полное  наименование  социально   ориентированной  некоммерческой

                             организации)

Название проекта
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес социально ориентированной некоммерческой организации (с указанием почтового индекса)
Адрес места нахождения социально ориентированной некоммерческой организации юридический/фактический (с указанием почтового индекса)
Дата внесения записи о создании в единый государственный реестр юридический лиц
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Банковские реквизиты организации
Тел./факс
E-mail организации (при наличии)
Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (ФИО (последнее при наличии) полностью, должность, контактный телефон, адрес эл. почты (при наличии))
Бухгалтер проекта (ФИО (последнее при наличии) полностью)
Запрашиваемая сумма денежных средств (цифрами и прописью)
Сумма и источники софинансирования
Общая сумма проекта
Количество листов данной заявки	Данная заявка, включая приложения к ней, состоит из листов

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципальных грантов на реализацию социально значимых проектов, подтверждаю.

Дата составления заявки: ___________________________________________

Руководитель социально ориентированной

некоммерческой организации _______________________________ /подпись/

Расшифровка подписи ________________________________________________

Бухгалтер социально ориентированной

некоммерческой организации _______________________________ /подпись/

Расшифровка подписи ________________________________________________

М.П.