Приложение N 1. Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

                             Главе Миасского городского округа

                             ________________________________________

                             от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             Дата рождения __________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             серия ___________ N ____________________

                             выдан "____" _____________ __________ г.

                             Место выдачи ___________________________

                             Адрес постоянного места жительства _____

                             ________________________________________

                             контактный телефон: ____________________

                             адрес электронной почты: _______________

                              Заявление

   о постановке на учет с целью предоставления земельного участка

для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно

     Прошу Вас  в  соответствии  с пп п. 1 ст. 1  Закона  Челябинской

области N 121-ЗО от 28.04.2011 г. принять меня и членов моей семьи на

учет с целью  предоставления  бесплатно  в  собственность  земельного

участка,    находящегося   в      муниципальной   собственности   или

государственная    собственность  на  который  не  разграничена   для

индивидуального    жилищного  строительства   или   ведения   личного

подсобного хозяйства  с  возведением  жилого  дома  на   приусадебном

земельном участке.

     Настоящим  подтверждаю,  что  я  обладаю  правом  на  бесплатное

приобретение земельного участка в собственность, поскольку являюсь

_____________________________________________________________________

                        (указать основание)

     Настоящим   подтверждаю  достоверность   указанных  в  заявлении

сведений, и прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента

обращения  за  принятием на учет я не  реализовал(а)  свое  право  на

бесплатное   приобретение   в   собственность  земельного  участка  в

соответствии с Законом.

     Так     же   настоящим   подтверждаю,    что   предупрежден   об

ответственности и последствиях  за   предоставление  заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия на учет  в

целях бесплатного предоставления земельного  участка  в собственность

для индивидуального жилищного строительства, уведомлены.

     При изменении сведений, содержащихся в представленных документах

обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган учета.

     Опись прилагаемых документов:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

4) __________________________________________________________________

5) __________________________________________________________________

6) __________________________________________________________________

7) __________________________________________________________________

8) __________________________________________________________________

9) __________________________________________________________________

10) __________________________________________________________________

11) __________________________________________________________________

12) __________________________________________________________________

(наименование, N , серия, дата документа, количество листов документа)

     Заявление подписывается:

- за несовершеннолетних членов   семьи   в  возрасте   до 14 лет - их

законный представитель;

- несовершеннолетние  члены  семьи   в   возрасте   от 14  до  18 лет

подписывают лично при наличии согласия их законных  представителей  и

законный представитель этих несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     В случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи  не

может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит

нотариальному удостоверению.

Подписи:

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

_____________________________________________________________________

   дата       подпись     Ф.И.О. заявителя (законного представителя)

     Срок подготовки  документов  по  результатам  выполнения  услуги

составляет 1 месяц. Срок выдачи документов по результатам  выполнения

услуги составляет 3 дня со дня их подготовки.

Я, _________________________________________________________________,

со сроками подготовки и выдачи документов  по  результатам выполнения

услуги ознакомлен(а) и в случае обращения  мною в МФЦ  за  получением

указанных  документов  по  истечении срока их выдачи, к администрации

района претензий не имею.

Я, _________________________________________________________________,

предупрежден (а) о возможном отказе  в  рассмотрении  заявления, либо

об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

_______________________

  (подпись заявителя)