Приложение 2. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 2

           Письменное согласие субъекта персональных данных

                на обработку своих персональных данных

Я, (фамилия) ________________________________________________________

(имя) _______________________________________________________________

(отчество) __________________________________________________________

Дата рождения (число) __________ (месяц) __________ (год) ___________

Паспорт серия ___________ номер ______________ когда ________________

                  кем выдан _________________________________________

                  ___________________________________________________

Место регистрации

                  Индекс _________________ Область __________________

                  Район _____________________________________________

                  Город _____________________________________________

                  Населенный пункт __________________________________

                  Улица _____________________________________________

                  Дом _________ Корпус __________ Квартира __________

Гражданство _____________ Резидент __________ Не резидент ___________

Контактная информация (телефон рабочий, сотовый, E-mail) ____________

_____________________________________________________________________

даю   свое  согласие  на  обработку  (включая  сбор,  систематизацию,

накопление,     хранение,      уточнение    (обновление,  изменение),

использование) Муниципальным   казенным учреждением "Комитет по делам

молодежи"       (ИНН 7415033623,   КПП 741501001,   456300, г. Миасс,

пр. Автозаводцев,   д.55)  персональных данных, указанных в настоящем

письменном   согласии,  в  порядке   и   на   условиях,  определенных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных".

Информация  доступна  лишь     для  строго  определенных  сотрудников

юридического  лица,  осуществляющих ее обработку. Письменное согласие

действует   на   срок,   указанный в Перечне типовых   управленческих

архивных  документов,      образующихся   в   процессе   деятельности

государственных    органов,    органом    местного   самоуправления и

организаций, с указанием сроков  хранения,   утвержденного   Приказом

Министерства   культуры   Российской   Федерации от 25.08.2010 N 558.

Настоящее     письменное   согласие   может   быть   отозвано   путем

предоставления  в Муниципальное казенное учреждение "Комитет по делам

молодежи"  в   простой письменной форме в соответствии с требованиями

действующего законодательства Российской Федерации.

Настоящим    я  подтверждаю  достоверность  и  точность  указанных  в

письменном согласии сведений.

Настоящим я даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных,

указанных в письменном согласии.

Дата составления _____________ Подпись заявителя ____________________