Приложение N 3. Заявление о перечислении бюджетных средств - компенсации расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 3
к Порядку формирования списка участников
мероприятия "Компенсация расходов,
связанных со строительством индивидуального
жилого дома в рамках реализации программы
"Дальневосточный гектар" государственной программы
Сахалинской области "Обеспечение
населения Сахалинской области
качественным жильем",
утвержденной постановлением
Правительства Сахалинской области
от 06.08.2013 N 428, на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск",
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Заявление
о перечислении бюджетных средств - компенсации расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Прошу  перечислить  бюджетные  средства - компенсацию расходов,

связанных со строительством  индивидуального  жилого  дома  на  счет

N _____________________________, открытый в ________________________

____________________________________________________________________

   (наименование банка либо иной кредитной организации, имеющей

      лицензию Центрального банка Российской Федерации)

ИНН _____________________________, БИК ____________________________.

Сообщаю, что членами моей семьи являются:

1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

2. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

3. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

4. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

5. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

6. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

7. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                       родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем и

                              когда выдан)

и  в  подтверждение  представляю  следующие  документы  (с указанием

названия, реквизитов и количества листов в каждом документе):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем) соответствие условиям, предусмотренным в пункте 1.4 Порядка формирования списков участников мероприятия "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск".

Право на компенсацию расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома, в рамках реализации Федерального закона от 01.05.2016 N 119-ФЗ за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований ранее не использовал(и).

Достоверность информации, указанной в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, гарантирую(ем). Об ответственности, предусмотренной законодательством за представление недостоверных информации в заявлении и приложенных к нему документах, предупрежден(ы).

Настоящим заявлением даю(ём) согласие на проведение проверки достоверности информации, указанной в заявлении и приложенных к нему документах, в том числе запрашивать в федеральных органах, иных органах и организациях.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю(ем) согласие администрации города Южно-Сахалинска, её структурным подразделениям, МКУ "Жилищная политика" на обработку, а также на предоставление ими федеральным органам, иным органам и организациям (юридическим лицам) моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документов в пределах, предусмотренных Порядком. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменном виде.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи (с расшифровкой):

___________________________________      _________________

    (Фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

___________________________________      _________________

    (Фамилия, имя, отчество)                  (подпись)