Приложение N 1. Заявление на участие в мероприятии "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 1
к Порядку формирования списка участников
мероприятия "Компенсация расходов,
связанных со строительством индивидуального
жилого дома в рамках реализации программы
"Дальневосточный гектар" государственной программы
Сахалинской области "Обеспечение
населения Сахалинской области
качественным жильем",
утвержденной постановлением
Правительства Сахалинской области
от 06.08.2013 N 428, на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск",
на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Заявление
на участие в мероприятии "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Прошу включить в список участников Мероприятия

____________________________________________________________________

    (гражданина (семью), для получения Компенсация расходов в

    соответствии с условиями Мероприятия "Компенсация расходов,

 связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках

   реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной

  программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской

   области качественным жильем", на территории городского округа

                      "Город Южно-Сахалинск")

в следующем составе:

Заявитель _________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы ______________________________________________________,

                            (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Супруг(а) заявителя _______________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы ______________________________________________________,

                       (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

      достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

      достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Получателями денежных средств в рамках мероприятия "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома в рамках реализации программы "Дальневосточный гектар" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", а так же иной формы государственной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем). Даю(ем) свое согласие на обработку своих персональных данных, а также на своего(их) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) _____________________________________ _____________ _____________

        (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)         (подпись)       (дата)

2) _____________________________________ _____________ _____________

        (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)         (подпись)       (дата)

3) _____________________________________ _____________ _____________

        (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)         (подпись)       (дата)

4) _____________________________________ _____________ _____________

        (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)         (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__"______________ 20___ г. ________________________________________

________________ _______________ ___________________________________

(должность лица) (подпись, дата)   (расшифровка подписи) принявшего

                                                         документы)