Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъема привязных аэростатов,
а также посадки (взлета) на
расположенных в границах территории
муниципального образования городского
округа "Инта" площадки, сведения,
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ,  парашютных

прыжков, демонстрационных полетов воздушных  судов,  полетов  беспилотных

летательных аппаратов,  подъемов  привязных  аэростатов  над  территорией

муниципального образования "______________________", посадок (взлетов) на

расположенные в границах муниципального образования "___________________"

площадки,   сведения   о   которых    не    опубликованы   в   документах

аэронавигационной информации (нужное подчеркнуть), на воздушном судне:

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

_________________________________________________________________________

                 знак, заводской номер (при наличии)

Срок использования  воздушного  пространства  муниципального  образования

"_______________________":

начало _________________________, окончание _____________________________

Место использования воздушного  пространства  муниципального  образования

"___________________" (посадочные площадки, планируемые к использованию):

_________________________________________________________________________

     Время    использования    воздушного   пространства   муниципального

образования "____________________":

_________________________________________________________________________

                           (дневное/ночное)

     Летный экипаж:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должности)

     Реквизиты документа о регистрации судна:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты сертификата летной годности:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты сертификатов членов экипажа:

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

__________________________     __________________________________________

         Дата                                 Подпись/ФИО