Приложение. Форма N 2 "Заявка о включении общественной территории в муниципальную программу Алатырского района Чувашской Республики "Формирование современной городской среды" на 2018 - 2022 годы"

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о
включении дворовых территорий
в муниципальную программу
Алатырского района
Чувашской Республики
"Формирование современной
городской среды" на 2018 - 2022 годы

Форма N 2

     В Администрацию Алатырского района Чувашской Республики от _________

________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество, полностью, наименование организации)

проживающий(ая)  (имеющий местонахождение - для юридических лиц): _______

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона:______________________________________________

ЗАЯВКА
о включении общественной территории в муниципальную программу Алатырского района Чувашской Республики "Формирование современной городской среды" на 2018 - 2022 годы

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома _____________________ _________________________________________________________________________ ________ (указать адрес многоквартирного дома) в муниципальную программу Алатырского района Чувашской Республики "Формирование современной городской среды" на 2018 - 2022 годы для благоустройства общественной территории. Для проведения конкурсного отбора предоставляем следующую информацию:

N п.п.	Наименование	Перечень, количество
1	Минимальный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
2	Дополнительный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
3	Финансовое или трудовое участие в благоустройстве общественной территории собственников помещений МКД и юридически лиц для выполнения минимального перечня работ (уровень софинансирования) или количество чел-часов
4	Количество жителей, проживающих в домах, прилегающих к общественной территории
5	Применение на общественной территории ресурсосберегающих технологий:

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель

______________                                     ______________________

  (подпись)                                              (Ф.И.О.)