Приложение 1

Приложение 1

"Утверждено
Приказом Комитета
государственного заказа
Вологодской области
от 23.07.2015 г. N 29

(Приложение 1)

                           АНКЕТА*                  /-------------------\

               (заполняется собственноручно)        |                   |

                                                    |ФОТО               |

1. Фамилия ________________________________________ |                   |

Имя _______________________________________________ |                   |

Отчество __________________________________________ |                   |

                                                    \-------------------/

2. Число, месяц, год рождения
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)

6. Место работы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8 Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт  участия  в  общественной работе (участие  в  качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи), e-mail:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                     Подпись ____________________

______________________________

     *    Анкета    предоставляется  в  Комитет  государственного  заказа

Вологодской  области  по  адресу: 160009, г. Вологда, ул. Мальцева, д. 52

или по электронной почте kg2@gz.gov35.ru.

     Комитет    государственного  заказа  Вологодской  области  (далее  -

Комитет)  осуществляет  обработку  персональных данных, предоставленных в

анкете,  в  целях  проведения  отбора  кандидатов  в  члены общественного

совета,    а    также  в  целях  организационно-технического  обеспечения

деятельности  общественного совета (в случае включения кандидатов в члены

общественного совета).

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  на  срок  участия

кандидата  в отборе в члены Общественного совета, а также на срок участия

в  работе  Общественного  совета  (в  случае  включения кандидата в члены

Общественного совета).

     В  отношении  персональных  данных,  предоставленных в анкете, будут

осуществляться   действия    или  совокупности  действий,  совершаемых  с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,    которые  необходимы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая:  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  извлечение,  обезличивание,

удаление, уничтожение, доступ, предоставление, а также передачу:

     в    Департамент    внутренней    политики   Правительства  области,

г. Вологда,  ул. Герцена, д. 2, персональных данных: ФИО, номер телефона,

электронный  адрес,  место  работы  и  замещаемая  должность  -  с  целью

обеспечения  реализации полномочий в сфере взаимодействия с общественными

объединениями;

     в  Общественную палату Вологодской области, г. Вологда, ул. Герцена,

д. 27,  персональных  данных:  ФИО,  номер  телефона,  электронный адрес,

место    работы    и    замещаемая  должность  -  с  целью  осуществления

взаимодействия   с  общественными  советами  при  органах  исполнительной

государственной власти области."