Приложение 1. Акт (осмотра здания, сооружения)

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет
их технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания на территории
сельских поселений Александровского района

                             АДМИНИСТРАЦИЯ

                      АЛЕКСАНДРОВСКОГО РАЙОНА

________________________                         "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                              АКТ N ____

                   (ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ)

     Настоящий акт составлен:

     Комиссией в составе:

     Председатель Комиссии ______________________________________________

                                       (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

     Члены Комиссии:

     1. _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

     2. _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

     3. _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность, место работы)

с участием _____________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии: __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

________________________________________________________________________.

    (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, либо

                       уполномоченного представителя)

     На основании _______________________________________________________

        (дата, номер постановления, наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

проведен осмотр _________________________________________________________

                   (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

_________________________________________________________________________

     В ходе осмотра установлено: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробное описание сведений о техническом состоянии объекта осмотра, его

                       техническом обслуживании)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

     Подписи  лиц,  привлеченных  к  проведению осмотра и участвовавших в

осмотре:

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

    (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

     С актом ознакомлены:

Правообладатель здания, сооружения  ___________    ______________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

     Лицо, ответственное за эксплуатацию

     здания, сооружения:         ___________ ____________________________

                                  (подпись)                (Ф.И.О.)

     Копию акта получил: ___________ __________ _________________________

                         (подпись)      (дата)              (Ф.И.О.)