Приложение N 6. Заявление о выдаче архивной справки о стаже работы

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                           Администрация муниципального

                                           образования - Милославский

                                           муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           Архивный отдел

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                        Заявление

Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ _________________ ________ г. по _____ _______ ________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на ____________________

дата______________________________________________________ ___

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ _______ г.;

____ ___________________ _______ г. по ____ ___________ _______ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________ 20__ г. ____________________________________

                              подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен __________