Приложение N 11. Заявление о выдаче справки об учебе

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                           Администрация муниципального

                                           образования - Милославский

                                           муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           Архивный отдел

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                            заявление

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с ________________ на _______________________ дата _____

_________________________________________________________________________

3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                                (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ _____________________

                                 подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен ________