Приложение N 15. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги (копии лицевого счета похозяйственной книги)

Приложение N 15
к Административному регламенту

                                           Администрация муниципального

                                           образования - Милославский

                                           муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           Архивный отдел

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                            заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги  (копию    лицевого   счета

похозяйственной книги) __________________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. главы хозяйства __________________________________________________

__________________________________________ за ___________________ год (ы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     (указать название населенного пункта, сельской администрации)

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ __________________

                                 подпись Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен _________