Приложение N 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                           Администрация муниципального

                                           образования - Милославский

                                           муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           Архивный отдел

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                           Дата рождения ________________

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Тел.: ________________________

                            заявление

Прошу выдать справку о награждении:

_________________________________________________________________________

                (указать чем награждались)

1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. С ____ _________________ ________ г. по _____ _______ ________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

3. Смена фамилии с __________________ на _____________________ дата _____

_________________________________________________________________________

4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ___________________ _______ г. по ____ ___________ _______ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

5. Иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ____ ___________________________________

                       подпись     Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен ______________