Приложение N 6. Заявление о выдаче справки о заработной плате

Приложение N 6
к Административному регламенту

            Администрация муниципального образования -

     Ухоловский муниципальный район Рязанской области

Начальнику сектора    архивного    дела    администрации   -   Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________________________

                                           (Фамилия И. О.)

______________________________________________________________ (Ф. И. О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс __________________________________________

обл. ___________________ р-н _____________________ ул. __________________

(населенный пункт) д. N __, корп. ____, кв. ____ тел. ___________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о заработной плате:

1. С ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С ___ ______________ ________ г. по ___ ___________________ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. Смена фамилии с _______________ на _____________________ в ______ году

3. С ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.;

с ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.;

с ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                           (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                   (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ______________ _________________________________

                            подпись            Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________20__ г. ______________ _________________________________

                          подпись               Ф.И.О.