Приложение N 12. Заявление о выдаче копии (выписки) постановления (распоряжения)

Приложение N 12
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования - Ухоловский муниципальный район

Рязанской области

Начальнику    сектора   архивного    дела  администрации   -   Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________ (Фамилия И. О.)

______________________________________________________________ (Ф. И. О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс _____________________________________ обл.

__________________ р-н _____________________ ул. ________________________

(населенный пункт) д. N ___, корп. ____, кв. ____ тел. __________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ*

Прошу выдать копию (выписку) постановления (распоряжения)

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование органа, издавшего документ (администрация,

           управление или отдел администрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____ ____________ ______ г. (указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

               (содержание документа)

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                          (указать организацию)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________20__ г. ______________ _________________________________

                          подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________ 20__ г. ______________ _________________________________

                         подпись                Ф.И.О.

______________________________

* Если запрос подается юридическим лицом, то оформляется на   официальном

бланке организации