Приложение N 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение N 9
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования - Ухоловский муниципальный район

Рязанской области

Начальнику    сектора    архивного   дела   администрации   -  Ухоловский

муниципальный район Рязанской области ___________________ (Фамилия И. О.)

______________________________________________________________ (Ф. И. О.)

_________________________________________________________ (Дата рождения)

Проживающего по адресу: индекс _____________________________________ обл.

__________________ р-н _____________________ ул. ________________________

(населенный пункт) д. N ___, корп. ____,кв. ____ тел.____________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о награждении:

1. С ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

  (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

С ___ ______________ ________ г. по ___ ___________________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

2. Смена фамилии с ______________________ на _____________________ в ____

году

3. С ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.;

с ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.;

с ___ ______________ _______ г. по ___ ___________ ________ г.

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                          (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________20__ г. (______________) (________________________________)

                           подпись               Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен

___ __________ 20__ г. ______________ ___________________________________

                           подпись                 Ф.И.О.