Приложение 4. Акт о демонтаже неправомерно размещенного некапитального объекта на территории городского округа Кохма

Приложение 4
к Положению
о демонтаже нестационарных
торговых объектов и некапитальных
нестационарных строений и сооружений
на территории городского округа Кохма

(Форма)

Акт
о демонтаже неправомерно размещенного некапитального объекта на территории городского округа Кохма

"____" ___________ 20 ____ г.

Начало демонтажа: _____ час. _____ мин. Окончание демонтажа: _____ час. _____ мин.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации)

в присутствии:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность)

Произведен демонтаж неправомерно размещенного нестационарного объекта на

территории городского округа Кохма, по адресу:

____________________________________________________________________ _________,

(адрес места размещения нестационарного объекта)

принадлежащего

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

Демонтаж произведен на основании ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование и реквизиты постановления администрации городского округа Кохма о демонтаже)

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа: ________________________________

____________________________________________________________________ _________

Вскрытие объекта не производилось (производилось) (нужное подчеркнуть).

Разборка объекта не производилась (производилась) (нужное подчеркнуть).

Причины невозможности демонтажа объекта без его разборки: ______________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Демонтированный некапитальный объект (и содержимое при наличии) переданы на ответственное хранение:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указывается лицо, которому на хранение передается объект)

по адресу:

____________________________________________________________________ _________

При демонтаже проводилась (не проводилась) фото- и видеосъемка (нужное подчеркнуть).

Представитель специализированной организации: __________________________________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Представители администрации городского округа Кохма:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Представителя Комитета по имуществу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Иные присутствующие лица:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность, подпись)

С актом ознакомлен ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(данные юридического или физического лица (ИП), подпись)

От подписи отказался

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должности, подписи представителей администрации городского округа Кохма, Комитета по имуществу)