Приложение 4. Образец заявления о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению гражданам
освободившегося жилого помещения
муниципального жилищного фонда
в коммунальной квартире

Образец заявления
о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Главе _____________________________________

(наименование территориального     

___________________________________________

органа мэрии города Новосибирска)       

___________________________________________

(инициалы, фамилия)                  

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)        

___________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)  

Заявление
о принятии на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

Прошу принять меня и мою семью, состоящую из ______ человек (включая заявителя), на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

О себе сообщаю следующее:

1. Паспорт серии ______________ N _____________ выдан _________________________________________________________, дата выдачи ___________________.

2. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
________________________________________________________________________________________________.
3. Фамилия при рождении __________________________________________________________________.
4. Реквизиты документов, подтверждающих наличие льгот ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________.

Состав семьи:

N п.	Ф. И. О.	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения
1		2	3

Адрес постоянн