Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 10 августа 2012 N 561

                                     В территориальный орган

                                     ____________________________________

                                                (город, район)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   назначить   денежную   выплату   на   возмещение расходов по

сооружению надгробия  на  могиле  умершего  (погибшего)  Героя Советского

Союза,  Героя  Российской   Федерации,   Героя   Социалистического  Труда

и полного кавалера ордена Трудовой Славы.

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______________, N ____________________, выдан ____________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу назначить денежную  выплату  на  возмещение  расходов по сооружению

надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество и статус умершего)

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г.        Подпись заявителя __________________

Заявление принято "___" _____________ 20__ года        N ________________

Подпись специалиста _______________________

     Даю согласие  на   обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________ ____________________________________ __________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)