Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 01.10.2019 N 1012

Приложение N 5
к порядку
предоставления субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям) индивидуальным
предпринимателям, а также физическим лицам
производителям товаров, работ, услуг для
субсидирования части затрат, связанных с созданием
и (или) развитием центров времяпрепровождения
детей - групп дневного времяпрепровождения детей
дошкольного возраста и иных подобных видов деятельности,
в городском округе Краснотурьинск в 2019 году

                                                                    Форма

                               Анкета

                       получателя поддержки

     1. Общая    информация     о    субъекте   малого     или   среднего

предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________      _____________________________

(полное наименование субъекта малого          (дата оказания поддержки)

  или среднего предпринимательства)

______________________________________      _____________________________

      (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

______________________________________      _____________________________

  (система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки,

              поддержки)                            тысяч рублей)

______________________________________      _____________________________

  (субъект Российской Федерации, в            (основной вид деятельности

       котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

     2. Основные финансово-экономические   показатели   субъекта   малого

предпринимательства получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января 2019 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2020 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2021 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2022 года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная зарплата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1.	1 из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

Руководитель организации _____________ _________ ________________________

                          (должность)  (подпись)   (расшифровка подписи)

                 М.П. (при наличии)