Приложение 2. Заявление о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей в образовательное учреждение"

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее
основную общеобразовательную программу начального общего, основного
общего, среднего общего образования (далее - МОУ)

Куда: __________________________

Наименование МОУ

__________________________

__________________________

Кому:__________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:______________________________________________________

1.2. Имя:_________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):_______________________________________

1.4. Дата и место рождения:________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка:

1.5.1. Наименование документа:_____________________________________

1.5.2. Серия:________________________ Номер:_______________________

1.6. Адрес места жительства:______________________________________

________________________________________________________________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для получения среднего образования):____________________________

________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия:_____________________________________________________

2.2. Имя:_________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа:______________________________________________

2.4.2. Серия:________________________Номер:_______________________

2.4.3. Кем и где выдан:_____________________________________________

________________________________________________________________

2.4.4. Дата выдачи:________________________________________________

2.5. Статус заявителя:

2.5.1. родитель: __________________________________________________

Отец/Мать

2.5.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего:____________

_______________________________________________________________

Опекун/Законный представитель/Лицо, действующее от имени законного представителя

Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка):________________________________________

________________________________________________________________

2.6. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.7. Адрес места жительства родителей (законных представителей):______________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса):___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей):________________________

____________________________________________________________________ _____________

3.3. Электронная почта (E-mail):____________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае не предоставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Право на вне/первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ (льгота, подтверждается документом)

4.1. внеочередное ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

4.2 первоочередное___________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____________

основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы.

5. Образовательная программа:

5.1. общеобразовательная __________________________________________

5.2. адаптированная основная общеобразовательная программа ________________________________________________________________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

__________________________________________________________________

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

6. Иные сведения и документы:_____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (на).

8. Дата и время подачи заявления: ____________________________________

фиксируется из АСУ СО ТО

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

Ф.И.О. заявителя