Приложение N 2. Протокол проведения профилактического медицинского осмотра

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 12 сентября 2019 г. N 1625-Д

       Протокол проведения профилактического медицинского осмотра

     Дата проведения:

     ____________________________________________________________________

     Образовательная организация:

     ____________________________________________________________________

     Факультет, курс, группа (класс):

     ____________________________________________________________________

     Наркологическая бригада:

     Врач _______________________________________________________________

     (Ф.И.О.)

     Сотрудник КДЛ или м/с ______________________________________________

     (Ф.И.О.)

     Ф.И.О. ответственного

     по образовательной организации _____________________________________

     Итоги профилактического медицинского осмотра

Подлежало по спискам
Прошло
Не прошло

     Примечания:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись врача ______________________________________________________

     Подпись ответственного

     за профилактические медицинские осмотры

     по образовательной организации _____________________________________