Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства экономического
развития, промышленности и торговли
Калининградской области
от 04 октября 2019 года N 142

Форма

                                      В __________________________ 1

Заявление
о предоставлении субсидии 2

Руководствуясь порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок), ______________ 3 (далее - Заявитель), в лице _________________ 4, действующего на основании _________________ 5, в целях реализации условий соглашения о предоставлении субсидии от ____________ N _______ просит Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области (далее - Уполномоченный орган) рассчитать сумму субсидии и предоставить ее Заявителю на основании следующих документов:

1. Заключение (заключения) 6 о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданное (выданные) Калининградской торгово-промышленной палатой:

N п/п	Реквизиты (регистрационный номер и дата выдачи) заключения о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданного Калининградской торгово-промышленной палатой	Регистрационный номер декларации (деклараций) на товар, помещенный под таможенную процедуру "Выпуск для внутреннего потребления", являющийся продуктом переработки, в процессе производства которого в качестве сырья, материалов и комплектующих были использованы иностранные товары, ранее помещенные под таможенную процедуру "Свободная таможенная зона", на основании которой (которых) Калининградской торгово-промышленной палатой было выдано указанное заключение

2. Доверенность (доверенности) 7 ___________________ - оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ________ листах.

Заявитель подтверждает соблюдение требований и условий, установленных пунктами 3 и 7 Порядка, в том числе:

1) отсутствие на ___________ 8 неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, таможенных платежей, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, таможенным законодательством, Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", за исключением случаев предоставления отсрочки или рассрочки по уплате налога, сбора, страхового взноса, таможенного платежа, пени, штрафа, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, таможенным законодательством, Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", а также приостановления к взысканию;

2) отсутствие на ______________ 8 просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами (в случае, если такое требование предусмотрено правовым актом), и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

3) у Заявителя имеется открытый в территориальном органе Федерального казначейства лицевой счет для учета операций со средствами, источником финансового обеспечения которых являются субсидии;

4) в уставном (складочном) капитале Заявителя доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), утвержденный приказом Министерства финансов Российской Федерации от 13 ноября 2007 года N 108н, в совокупности не превышает 50 процентов;

5) Заявитель не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1 Порядка;

6) Заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Решение по итогам рассмотрения настоящего заявления прошу предоставить в бумажной / электронной форме 9.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Уполномоченным органом;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору 10 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________________________________/	__________________________/
Место для печати (при ее наличии)

Подписывая настоящее заявление, я, как должностное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета: 11

_________________________________________________/	__________________________/
Место для печати (при ее наличии)

Заполняется специалистом 12:
Отметки по вопросу полноты представленных документов 13:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
	Специалист
	_________________________________/_____________________________

1 Указывается по месту обращения Заявителя (ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющий организацию предоставления государственных и муниципальных услуг по принципу "одного окна").

2 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

3 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

4 Указывается полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подписавшего настоящее заявление от имени Заявителя.

5 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание настоящего заявления.

6 В случае представления дубликата, вместо "заключение (заключения)" указывается "заверенный дубликат заключения (заверенные дубликаты заключений)".

7 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя, указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

8 Указывается по выбору Заявителя об отсутствии у него указанной в данном подпункте неисполненной обязанности либо на десятое число месяца, предшествующего месяцу, в котором подается настоящее заявление, либо на дату его представления в ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в соответствии с пунктом 15 Порядка.

9 Ненужное зачеркнуть.

10 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр" и (или) многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, осуществляющих обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

11 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящее заявление.

12 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр" или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг в зависимости от места обращения Заявителя.

13 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.