Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства экономического
развития, промышленности и торговли
Калининградской области
от 04 октября 2019 года N 142

Форма

                                             В ГКУКО "Информационно-

                                             расчетный центр"

Заявление
о заключении соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности 1

Руководствуясь порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок), ______________ 2 (далее - Заявитель), в лице _____________________ 3, действующего на основании ____________________ 4, просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности в связи с чем представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________________________/______________________________________________;

2) ОГРН ___________________________________________________________________________________;

3) дата государственной регистрации и ОГРН юридического лица, правопреемником которого является Заявитель: _________________________________________________________________________ 5;

4) вид (ы) экономической деятельности: ________________________________________________ 6;

5) дата регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области: ___________________________________________________________________ 7;

6) юридический адрес: _______________________________________________________________________;

7) адрес для направления почтовой корреспонденции: ____________________________________________;

8) официальный адрес электронной почты: _____________________________________________________;

9) контактный телефон, факс: ________________________________________________________________;

10) контактное лицо Заявителя: ____________________________________________________________ 8.

2. Сведения о технико-экономических параметрах Заявителя, подлежащие отражению в соглашении о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности:

1) производство товаров (продукции) в ассортименте 9:

N п/п	Наименование товара (продукции) 10	Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно) 11	Годовая проектная мощность
			Единица измерения	Количество	Тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ) 12:

N п/п	Вид услуг (работ)	Код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность, тыс. рублей

3) создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве 13:

_______ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел.;

_______ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел.;

_______ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал _____ чел.;

4) сохранение для работников Заявителя среднемесячной заработной платы 14:

________________________ рублей (первый календарный год);

________________________ рублей (второй календарный год);

________________________ рублей (третий календарный год).

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на ____ листах каждый;15

2) документ 16, свидетельствующий об осуществлении юридическим лицом на момент вступления в силу Федерального закона от 10 января 2006 года N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации" деятельности на территории Особой экономической зоны в Калининградской области на основании Федерального закона от 22 января 1996 года N 13-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области": ____________________________ 16 - оригинал 17 в одном экземпляре на ____ листах;

3) доверенность (доверенности) 18 ____________ - оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ______ листах.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) подтверждает, что не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путем направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору 19 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________________________________/	__________________________/
Место для печати (при ее наличии)

Заполняется специалистом 20:
Отметки по вопросу полноты представленных документов 21:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
	Специалист
	_________________________________/_____________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указываются полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Заполняется в случае если Заявитель является правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

6 Указывается (указываются) вид (ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, код (коды) ОКВЭД.

7 Заполняется Заявителями - резидентами Особой экономической зоны в Калининградской области.

8 Указываются полностью должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица.

9 Заполняется в случае если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является производство товаров. В случае если количество производимых товаров превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

10 Указывается (указываются) наименование (наименования) производимого (производимых) товара (товаров) (продукции).

11 Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности, далее в скобках указывается наименование товара (продукции) согласно указанному коду.

12 Заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является оказание услуг (производство работ). В случае если количество видов оказываемых услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

13 Указывается среднесписочная численность работников, рассчитанная на основе сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год, предоставленных Заявителем в налоговые органы по форме, утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29 марта 2007 года N ММ-3-25/174@.

14 Указывается размер среднемесячной заработной платы за календарный год, который сложится по итогам представленных в налоговые органы налоговым агентом (Заявителем) сведений о доходах физического лица "Справка о доходах физического лица" (Форма 2-НДФЛ) или в соответствии с положением об особенностях порядка исчисления средней заработной платы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы", с учетом фактически отработанных дней.

15 Проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

16 Указывается и представляется Заявителем, соответствующим требованиям подпункта 1 пункта 3 Порядка, либо Заявителем, являющимся правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

ГАРАНТ:

Нумерация меток приводится в соответствии с источником

16 Указывается наименование и реквизиты документа, предусмотренного подпунктом 2 пункта 4 Порядка (коммерческий, транспортный перевозочный) или таможенный документ).

17 В случае представления копии вместо слова "оригинал" указывается "копия, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при наличии) Заявителя".

18 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

19 Под оператором в данном случае понимается Министерство экономического развития, промышленности и торговли Калининградской области, ГКУКО "Информационно-расчетный центр", осуществляющие обработку персональных данных Заявителя (как физического лица).

20 Заполняется специалистом ГКУКО "Информационно-расчетный центр".

21 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме в соответствии с Порядком, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.