Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минобразования
Новосибирской области
от 8 октября 2019 г. N 2424

"Приложение N 1
к Положению

Министру образования

Новосибирской области

С.В. Федорчуку

Форма

(на официальном бланке образовательной организации)

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе на предоставление адресной финансовой поддержки студентам образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Новосибирской области

1.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) студента
2.	Дата рождения
3.	Полное наименование образовательной организации высшего образования
4.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) научного руководителя
5.	Должность, ученая степень, ученое звание научного руководителя
6.	Название научной работы/студенческого проекта
7.	Наименование, дата проведения международного мероприятия, запланированного для участия
8.	Информация о призовых местах в региональных, всероссийских и международных мероприятиях
9.	Номер телефона
10.	E-mail

К настоящей заявке на участие  в  конкурсном  отборе  прилагаются  документы,  являющиеся

неотъемлемой частью заявки, согласно прилагаемой описи документов (приложение 1).

Участник конкурсного отбора: ____________________________________________________________

                                         подпись (фамилия, инициалы)

Научный руководитель: ___________________________________________________________________

                                         подпись (фамилия, инициалы)

                                ГАРАНТИЙНОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, _____________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

паспорт серии _____ N ________, выдан __________________________________________________,

                                                       (дата, кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

обязуюсь, в случае победы в конкурсном отборе,  представить  в  министерство  образования

Новосибирской области отчет об  участии  в  международном  мероприятии  и  о  фактических

расходах в сумме, указанной в пункте 20 положения  о  конкурсном  отборе  в  срок  до  28

декабря года, следующего за годом получения финансовой поддержки.

Дата _____________________________

Подпись _________________________"