Приложение N 2. Заявление о выдаче свидетельства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат
молодым семьям на приобретение
(строительство) жилья"

                                            В администрацию Асбестовского

                                            городского округа

                                            от __________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                            тел. ________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  свидетельство о праве на получение социальной выплаты

на   приобретение   жилого помещения или создание объекта индивидуального

жилищного строительства в _____ году, в рамках мероприятия по обеспечению

жильем   молодых    семей    ведомственной   целевой  программы "Оказание

государственной   поддержки   гражданам   в   обеспечении жильем и оплате

жилищно-коммунальных   услуг"   государственной     программы  Российской

Федерации   "Обеспечение   доступным  и комфортным жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации", в Асбестовском городском округе в

составе: супруг ________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

            (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ___________, выданное (ый) __________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

               (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ___________, выданное (ый) __________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

              (ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ___________, выданное (ый) __________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

     Согласны   получить   социальную   выплату  в порядке и на условиях,

которые   указаны   в     уведомлении,    врученном   нам  администрацией

муниципального образования "____" _______________ 20__ года.

     Даем   свое   согласие   на   обработку и использование (в том числе

передачу по запросу) наших персональных данных:

1) ___________________________________________ ___________ ______________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

2) ___________________________________________ ___________ ______________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" __________ 20___ г.

_____________________  __________________________  ______________________

  (должность лица,         (подпись, дата)         (расшифровка подписи)

 принявшего заявление)