Приложение 1. Список лиц, подлежащих доставке в медицинские организации

Приложение 1
к Порядку доставки лиц старше
65 лет, проживающих в сельской
местности, подлежащих доставке
в медицинские организации

ФОРМА

Утверждаю
Руководитель медицинской организации
"___" _____________ 20___ года

Список лиц, подлежащих доставке в
_____________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации, в которой
планируется проведение дополнительных скринингов)

Сведения о гражданах:

Информация о факте получения согласия, предусмотренного Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

Да/Нет

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место регистрации

Адрес фактического проживания

Дата прохождения дополнительного скрининга

Указание на необходимость сопровождения специалистом по социальной работе

Контактная информация

(номер телефонов)

Дополнительная информация (передвижение с помощью кресла-коляски)

Фамилия, имя, отчество и должность лица, подготовившего и направившего список, а также номер служебного телефона и (или) адрес электронной почты данного лица для связи ____________________________________________

Дата направления списка ______________________

<< Приложение. Порядок доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации, в том...		Приложение 2. >> График доставки лиц в медицинские организации
	Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми и Министерства здравоохранения Республики Коми от...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.