Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
юстиции и имущественных отношений
Чувашской Республики
государственной услуги
"Предоставляет земельные
участки из земель сельскохозяйственного
назначения, находящихся в
государственной собственности
Чувашской Республики,
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его
деятельности, расширения такой
деятельности"

Примерная форма

                                     Министерство юстиции и имущественных

                                     отношений Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

     Прошу предоставить в безвозмездное пользование сроком до ___________

земельный участок  из земель   сельскохозяйственного   назначения   общей

площадью _________ кв. м с кадастровым номером _________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

__________________________________________, находящийся в государственной

собственности Чувашской Республики, для использования ___________________

________________________________________________________________________.

            создание, осуществление деятельности крестьянского

                   (фермерского) хозяйства, его расширение

Сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве:

1. ______________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                                  физического лица)

_________________________________________________________________________

         (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

2. ОГРН ___________________________, ИНН ________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (юридический (почтовый) адрес юридического лица, место жительства

                               физического лица)

_________________________________________________________________________

                     (контактные телефоны, факс, e-mail)

4. Реквизиты решения  о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовался

      или его границы уточнялись на основании данного решения)

5. Способ получения результата предоставления государственной услуги, если результатом рассмотрения настоящего заявления является решение о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование <*>:

	в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении в Министерство юстиции и имущественных Чувашской Республики
	в виде бумажного документа, направляемого посредством почтового отправления

Способ получения результата предоставления государственной услуги, если результатом рассмотрения настоящего заявления является решение об отказе в предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование <*>:

	в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении в Министерство юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики
	в виде бумажного документа, направляемого посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики на Портале органов власти Чувашской Республики в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
	в виде электронного документа, направляемого посредством электронной почты

------------------------------

<*> нужное отметить знаком "V"

К заявлению прилагаются <**>:

------------------------------

<**> указываются документы, необходимые в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления земельного участка в безвозмездное пользование; при предоставлении документов по собственной инициативе, указанных в примечании, данные документы также указываются

______________ __________________ _______________________________________

     (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

Для физических лиц

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие Министерству юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях заключения договора безвозмездного пользования земельного участка. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики.

______________ __________________ _______________________________________

       (дата)        (подпись)            (расшифровка подписи)

Примечание.

Заявитель вправе по своей инициативе представить:

1) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) или выписку из Единого реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП);

2) выписку из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке).