Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении земельного участка в собственность

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
юстиции и имущественных отношений
Чувашской Республики
государственной услуги
"Предоставляет земельные
участки из земель сельскохозяйственного
назначения, находящихся в
государственной собственности
Чувашской Республики,
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его
деятельности, расширения такой
деятельности"

                                     Министерство юстиции и имущественных

                                     отношений Чувашской Республики

Форма заявления
о предоставлении земельного участка в собственность

От ______________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

ОГРН _______________________________, ИНН ______________________________.

Адрес заявителя: _______________________________________________________,

                    (местонахождение юридического лица полное)

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Телефон (факс) заявителя _______________________________________________.

Прошу предоставить в собственность, находящийся в государственной собственности Чувашской Республики, земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью ___________________ кв. м с кадастровым номером __________________________________, предназначенный для ___________________________________________________ (далее - Участок) (цель использования земельного участка) за плату по цене, установленной законодательством.

1. Сведения об Участке:

     1.1. Участок имеет следующие адресные ориентиры: ___________________

_________________________________________________________________________

            (наименование поселения, иные адресные ориентиры)

     1.2. Ограничения использования и обременения Участка: ______________

     1.3. Вид права, на котором используется Участок ____________________

                                                    (аренда, срок аренды)

     1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право на котором заявитель

использует Участок ______________________________________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     2. Сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве

     2.1. _______________________________________________________________

              (число членов крестьянского (фермерского) хозяйства)

     2.2. _______________________________________________________________

            (виды деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства)

Приложение:

1. ____________________

/____________/ __________________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О., должность представителя заявителя)

М.П.

                                             /____/ __________ 201__ года

Для физических лиц

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие Министерству юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях предоставления земельного участка в собственность. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики

______________ __________________ _______________________________________

     (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)