Приложение N 1. Заявка на участие в ежегодном региональном конкурсе "Экспортер года"

Приложение N 1
к положению
о проведении ежегодного
регионального конкурса
"Экспортер года"

ФОРМА

                                                В организационный комитет

                                                 ежегодного регионального

                                                конкурса "Экспортер года"

                                ЗАЯВКА

     на участие в ежегодном региональном конкурсе "Экспортер года"

    Изучив  Положение  о ежегодном региональном конкурсе "Экспортер года"

(далее - Конкурс), ______________________________________________________

              (полное фирменное наименование организации (индивидуального

            предпринимателя) в соответствии с учредительными документами)

(далее  -  Участник)  сообщает  о  согласии  участвовать  в  Конкурсе  на

условиях,  установленных  Положением,  и  направляет  заявку на участие в

Конкурсе.

1.	ИНН предприятия
2.	Руководитель предприятия (должность, Ф.И.О.) (полностью)
3.	Адрес регистрации предприятия (юридический)
4.	Адрес места осуществления деятельности
5.	Сайт (при наличии)
6.	Контактный телефон
7.	Контактный e-mail
8.	Год начала экспортной деятельности
9.	Основная продукция (услуги) предприятия, коды ТН ВЭД (при наличии)	указать все основные номенклатурные группы, товарные группы, коды ТНВЭД (не менее 4 знаков)
10.	Основные рынки сбыта	указать страны, в которые поставляется Ваша продукция в 20__ году (указывается год, по итогам которого проводится Конкурс)
11.	Оборот (выручка) в тыс. рублей	указать цифры на ____ (год, по итогам которого проводится Конкурс)
12.	Среднесписочная численность работников	указать цифры на ____ (год, по итогам которого проводится Конкурс)
13.	Объем экспорта отгруженной продукции (услуг) за календарный год в тыс. долларов США	указать год, по итогам которого проводится Конкурс
14.	Доля экспорта отгруженной продукции (услуг) за календарный год, в процентах от общего объема реализации	указать год, по итогам которого проводится Конкурс
15.	Количество позиций номенклатуры экспортной продукции за календарный год, единиц	указать год, по итогам которого проводится Конкурс
16.	Количество стран, в которые осуществлялись экспортные поставки за календарный год, единиц	указать год, по итогам которого проводится Конкурс
17.	Количество услуг Центра поддержки экспорта, полученных предприятием за календарный год, единиц*	(по данным Центра поддержки экспорта) указать год, по итогам которого проводится Конкурс
18.	Количество услуг Российского экспортного центра, полученных предприятием за календарный год, единиц	(по данным РЭЦ) указать год, по итогам которого проводится Конкурс
19.	Предприятие имеет сайт на иностранном языке	ДА/НЕТ
20.	Предприятие зарегистрировано на портале ved.gov.ru	ДА/НЕТ
21.	Предприятие является участником программы добровольной сертификации Made in Russia	ДА/НЕТ
22.	Международные выставки в России и за рубежом, в которых участвовало предприятие за календарный год	Перечислите названия
23.	Полученные сертификаты соответствия продукции требованиям международных стандартов, которые имеет предприятие (за календарный год)	Перечислите названия
24.	Наградные документы (дипломы, медали, знаки качества и пр.), которые имеет предприятие	Перечислите названия

* Указанный критерий не учитывается при проведении Конкурса по итогам 2018 года.

Участник подтверждает, что ознакомлен с положением о проведении Конкурса в полном объеме.

Участник гарантирует достоверность представленной им в настоящей заявке информации.

Участник согласен с тем, что в случае предоставления информации не в полном объеме, Участник не будет допущен к участию в Конкурсе.

Участник подтверждает, что он:

- не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или в процедуре, применяемой в деле о банкротстве;

- по состоянию на дату подачи настоящей заявки не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и других обязательных платежей в бюджеты всех уровней;

- не имеет неисполненных обязательств, сведения о которых содержатся в информационной базе на официальном сайте Управления Федеральной службы судебных приставов по Белгородской области на дату подачи заявки для участия в Конкурсе.

Участник подтверждает, что он включен в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства Федеральной налоговой службы Российской Федерации, соответствует условиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), и не относится к субъектам малого и среднего предпринимательства, которым не может оказываться поддержка согласно части 3 статьи 14 Федерального закона.

В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях определения победителей Конкурса.

___________________________________ ___________ _________________________

(руководитель юридического лица/     (подпись)    (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

Дата заполнения: "__" ____________________________________ ___________ г.