Приложение 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение 1
к административному регламенту

В Администрацию Любимского муниципального района

от ______________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные данные,

серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации

по месту жительства; для юридических лиц - полное

наименование, организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия, имя,

отчество (при наличии), руководителя,

почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии), почтовый адрес

для направления результата)

в лице (в случае представительства)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует)

Заявление
о подготовке документации по планировке территории

Прошу принять решение о подготовке документации по планировке территории, имеющей следующие характеристики:

1) вид разрабатываемой документации по планировке территории -

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

2) вид и наименование объекта капитального строительства -

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

3) основные характеристики планируемого к размещению объекта капитального строительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

4) источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

5) реквизиты акта, которым утверждены документы территориального планирования, предусматривающие размещение объекта капитального строительства, в случае если отображение такого объекта в документах территориального планирования предусмотрено в соответствии с законодательством Российской Федерации

__________________________________________________________________.

Прошу предоставить мне решение о подготовке документации по планировке территории или мотивированный отказ в принятии такого решения:

___________________________________________________________________

по почте, по электронной почте, на личном приеме (указать нужное).

Приложения:

1) Проект задания на разработку документации по планировке территории;

2) Проект задания на выполнение инженерных изысканий (либо пояснительная записка - в случае отсутствия необходимости в предоставлении проекта задания на выполнение инженерных изысканий).

3) схема прохождения трассы линейного объекта (в случае подготовки документации по планировке территории, предусматривающей размещение линейного объекта)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г.
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20___ г. Вх. N _________________

Документы принял _____________________________________________________

(ФИО, должность)

"___" __________ 20___ г.
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)