Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка, объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту

В администрацию Любимского муниципального района

от _____________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения, паспортные

данные, серия, номер, кем и когда выдан,

адрес регистрации по месту жительства;

для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма,

наименование, должность и фамилия,

имя, отчество (при наличии), руководителя,

почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной

почты (при наличии), почтовый адрес

для направления результата услуги)

в лице (в случае представительства)

Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление условно разрешенного вида использования

____________________________________________________________________ __

(условно разрешенный вид использования земельного участка, объекта капитального строительства)

земельного участка или объекта капитального строительства площадью _________ кв. м,

расположенного по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ __

предоставленного на праве ______________________________________________

для __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(вид разрешенного использования земельного участка)

кадастровый номер _____________________________________________________

Приложение:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

____________________________________________________________________ __

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте)

"___" ____________ 20___ г.
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" ____________ 20___ г. Вх. N _________________

Документы принял _____________________________________________________

(ФИО, должность)

"___" ____________ 20___ г.
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)