Приложение. Заявление о включении в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в Тюменской области

Приложение
к Положению
о системе персонифицированного
финансирования дополнительного
образования детей в
Тюменском муниципальном районе

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N __-_______

        о включении в систему персонифицированного финансирования

          дополнительного образования детей в Тюменской области

     Прошу    включить   моего  ребенка  в  систему  персонифицированного

финансирования дополнительного образования детей в Тюменской области

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

     СНИЛС (при наличии) ________________________________________________

     Дата рождения ребенка ___/___/___________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка

_________________________________________________________________________

     Контактная информация родителя (законного представителя):

     Тел.: _____________________________

     E-mail: ___________________________

     Ребенок    не   нуждается  в  создании  специальных  образовательных

условий/Ребенок    нуждается    в  создании  специальных  образовательных

условий, что подтверждается заключением ПМПК N _________ от _____________

(нужное подчеркнуть)

     Обязуюсь  уведомлять  муниципальный уполномоченный орган посредством

личного  обращения  об изменениях предоставленных сведений не позднее чем

через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

     Подтверждаю,   что  меня  проинформировали  о  том,  что  решение  о

предоставлении  именного  персонального  сертификата на основании данного

заявления будет приниматься дополнительно.

     Подтверждаю,  что меня ознакомили с требованиями Положения о системе

персонифицированного  финансирования  дополнительного образования детей в

Тюменском  муниципальном  районе  и  ответственностью  за  нарушение этих

требований.

     С  условиями  предоставления сертификата дополнительного образования

ознакомлен, согласен.

___________________/______________________/

     подпись             расшифровка

     Даю  согласие  на  обработку  предоставленных  в настоящем заявлении

моих  персональных  данных и персональных данных моего ребенка в порядке,

установленном   Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",    в    целях   осуществления  учета  выбираемых

образовательных    программ,    формирования    договоров  между  мной  и

поставщиками образовательных услуг об обучении моего ребенка.

___________________/______________________/

     подпись            расшифровка

___ _____________201____ года ___________________/______________________/

                                    подпись            расшифровка